Reconstruction mammaire après cancer

Indications

La reconstruction mammaire vise à reconstruire le volume et le galbe du sein après une tumorectomie (amputation partielle du sein) ou une mastectomie (ablation totale du sein) dans le cadre d’un traitement du cancer du sein et à apporter ainsi un équilibre de la silhouette et un bénéfice autant physique que moral pour la patiente.

La reconstruction mammaire immédiate

La reconstruction mammaire immédiate a lieu dans le même temps opératoire que la mammectomie. Elle est généralement proposée à des patientes chez lesquelles on découvre un cancer qui ne nécessite pas de traitement complémentaire (radiothérapie, chimiothérapie).

Le traitement repose souvent sur la pose d’une prothèse mammaire car c’est une technique simple et rapide.

Ce type de reconstruction est en proportion moins souvent réalisé que la reconstruction mammaire différée. En effet, dans certains cas, il peut entraver la mise en place rapide du traitement complémentaire (chimiothérapie et radiothérapie adjuvante) et les tissus n’étant pas matures, le taux des complications devient supérieur à celui des reconstructions mammaires différées (suites opératoires plus longues, risque accru de désunion, de nécrose).

De plus, le résultat esthétique définitif peut être un peu moins bon (et un peu moins bien apprécié par la patiente qui n’a pas eu le temps de “faire le deuil de son sein”) que celui des reconstructions mammaires différées ou secondaires.

L’acceptation du nouveau sein peut également devenir difficile du fait que le « deuil » du sein ôté n’ait pas eu suffisamment le temps d’être fait.

La reconstruction mammaire différée ou secondaire

Cette reconstruction permet d’avoir un délai qui autorise ainsi une surveillance supplémentaire, l’instauration d’un traitement complémentaire (radiothérapie et chimiothérapie) et l’obtention d’une maturité et stabilité cicatricielle pour l’obtention d’un meilleur résultat esthétique. Elle permet également de mieux accepter l’idée d´un nouveau sein, qui sera différent de celui qui a été perdu.

La reconstruction mammaire secondaire est possible dans les 6 mois suivant la mammectomie si aucun traitement complémentaire (chimiothérapie et radiothérapie) n’est nécessaire.

Dans le cas contraire, il est préférable de respecter un délai de trois à six mois après la fin de la chimiothérapie et de un an après une radiothérapie, afin d´aboutir à une stabilisation de la cicatrisation (maturité cicatricielle).

Ce type de reconstruction est réalisable par la pose d’une prothèse mammaire ou par lambeau (lambeau de grand dorsal, lambeau de muscle grand droit) voire l’association des deux.

Principe de la reconstruction mammaire

L´intervention consiste à reconstituer le volume et le galbe du sein manquant, à symétriser le sein opposé et à reconstruire l’aréole.

La reconstitution du volume et du galbe du sein manquant

Après une mastectomie (ou mammectomie), nous disposons de plusieurs méthodes pour apporter du volume au niveau du sein amputé : la prothèse mammaire, le lambeau ou l’association des deux :

La prothèse mammaire directe et d’expansion :

  • Si la qualité de la peau et du muscle pectoral sous-jacent le permettent (bonne souplesse et une épaisseur suffisante, sein opposé de bonne taille et bien maintenu), la prothèse mammaire directe constitue la méthode la plus facile pour reconstruire le volume du sein. Les prothèses mammaires peuvent être gonflées au sérum physiologique ou pré-remplies en gel de silicone avant d’être placées dans la poitrine.
  • Si l’épaisseur et la souplesse de la peau ne permettent pas de poser un implant mammaire de volume important, la reconstruction mammaire par prothèse est alors précédée soit d’un lambeau (lambeau de grand dorsal) soit d’une période d´expansion qui consiste à poser une « prothèse d’expansion » dans un premier temps puis à la gonfler régulièrement jusqu’à ce qu’une prothèse définitive de volume convenable puisse la remplacer.
Reconstruction directe par prothèse mammaire

Reconstruction par prothèse mammaire

La reconstruction mammaire par lambeau :

Si la peau est de qualité insuffisante (peau fragilisée par la radiothérapie, manque d’épaisseur et de souplesse cutanée), il est nécessaire de reconstruire un sein en utilisant soit le muscle du dos (lambeau de grand dorsal), soit le muscle et la peau de l’abdomen (lambeau de grand droit) :

  • Reconstruction par lambeau de grand dorsal : le muscle grand dorsal s´étend de la région de l’épaule (humérus) jusqu´aux vertèbres, et descend du bas de l´omoplate au bassin (os iliaque).

Le muscle grand dorsal peut être prélevé avec sa peau correspondante (lambeau de grand dorsal musculo-cutané), ou bien seul (lambeau de grand dorsal musculaire pur).

L´intervention consiste à amener le muscle grand dorsal, avec ou sans son fuseau de peau dorsale, au niveau du sein à reconstruire en utilisant la cicatrice de mammectomie. Utilisé dans sa forme musculaire pure, le lambeau de grand dorsal, est amené sans prélèvement de peau. Cette technique ne laisse aucune cicatrice dorsale et n’entraîne pas l´aspect « en pièce rapportée » au niveau du sein reconstruit. Cette technique nécessite, cependant, la réalisation d’un temps d’expansion cutanée (par la pose d’une prothèse d’expansion).

Utilisé dans sa forme musculo-cutané, le lambeau de grand dorsal a pour avantage de donner un sein naturel  (sein plus déroulé, plus tombant) et d’éviter ainsi la mise en place d´une prothèse mammaire et la symétrisation du sein opposé.

Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal

Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal

  • Reconstruction par lambeau de grand droit de l’abdomen : le lambeau de grand droit ou « TRAM » (Transversal Rectus Abdominis Muscle) utilise, pour reconstruire le sein, un fuseau horizontal de peau et de graisse situé en dessous du nombril.

L´intervention du lambeau de grand droit permet de se passer de prothèse mammaire et d´améliorer la silhouette au niveau du ventre.

Cependant le prélèvement du muscle grand droit entraîne une perte de substance musculaire au niveau de la paroi abdominale qui devient fragilisée. La réalisation de ce lambeau nécessite dans le même temps la réparation du défect musculaire au niveau de la région sous ombilicale.

Reconstruction mammaire par lambeau de grand droit

Reconstruction mammaire par lambeau de grand droit

La symétrisation du sein opposé

Cette symétrisation a pour but de corriger l’affaissement du sein et d’harmoniser le volume de la poitrine.

  • Si le sein opposé est trop gros, une plastie mammaire de réduction est indiquée, avec correction de la ptose mammaire. Sa technique est similaire à la plastie mammaire de réduction classique.
  • Si le sein opposé est petit, l‘augmentation mammaire se fait par prothèse comme lors d’une intervention esthétique (la prothèse ne gênant en rien la surveillance du cancer).
  • Si le sein opposé est affaissé et que le volume glandulaire est correct, l’enveloppe cutanée est redrapée et la glande mammaire recentrée, comme pour une ptose classique. En cas de volume glandulaire insuffisant, cette technique peut être associée à une augmentation mammaire par prothèse.

La reconstruction de la plaque aréolo-mamelonaire

La reconstruction de l’aréole et du mamelon, dite aréolo-mamelonaire, finalise la reconstruction mammaire, environ 3 mois après l’intervention.

Elle se fait par une greffe de peau prélevée au niveau du pli de l’aine (sillon génito-crural). La pigmentation de l’épiderme se rapprochant de celle de l’aréole, cela permet d’obtenir une aréole naturellement colorée.

La reconstruction du mamelon se fait par une plastie locale (lambeau de Little) qui permet de reconstituer l’aréole en créant un relief au centre.

Reconstruction de l'aréole

Reconstruction de l’aréole

Avant l’intervention

Des consultations médicales sont nécessaires pour établir au mieux les besoins et connaître les recommandations du chirurgien plastique.

Lors de ces consultations, un bilan préopératoire accompagné d’examens médicaux est pratiqué pour analyser la situation médicale et la zone à traiter. Un accompagnement psychologique est parfois recommandé.

Un autre rendez-vous avec l’anesthésiste de la clinique dans laquelle vous serez opérée permettra d’évaluer les divers types d’anesthésies possibles, et déterminer celle qui est la plus appropriée.

L’intervention

L’intervention dure de 1h à 3h sous anesthésie générale. Une hospitalisation d’un à sept jours peut être nécessaire.

Une reconstruction mammaire se réalise sur une période de 6 mois à un an.

L’intervention se déroule différemment selon la méthode décidée avec votre chirurgien.

Pour les reconstructions mammaires par prothèse, il s’agit dans un premier temps de placer une prothèse d’expansion. 2 à 3 mois plus tard, elle est remplacée par une prothèse mammaire définitive avec symétrisation du sein opposé. Enfin, 6 mois après l’intervention, l’aréole est reconstruite sur des tissus stables et, si cela n’a pas été fait, la symétrisation du sein opposé est réalisée.

Reconstruction mammaire directe par prothèse avant reconstruction de l'aréole

Reconstruction mammaire directe par prothèse avant reconstruction de l’aréole

Pour les reconstructions mammaires par lambeau, le premier temps opératoire de l’intervention a pour principe de mettre en place le lambeau musculo-cutané de grand dorsal ou le lambeau musculaire pur, en le faisant glisser sous la peau jusqu’au niveau du sein à reconstruire. Ce temps est suivi 6 mois plus tard d’une expansion cutanée. Ensuite, une prothèse mammaire définitive est mise en place derrière le lambeau, avec une symétrisation du sein opposé. 3 mois plus tard, l’aréole est reconstruite.

Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal

Reconstruction mammaire par lambeau de grand dorsal

Après l’intervention

Les suites de l’intervention sont généralement peu douloureuses mais peuvent être gênantes. Cependant, des antalgiques pourront vous être prescrits si besoin, à la sortie du bloc opératoire.

Les oedèmes ou bleus qui seront apparus sur votre poitrine s’estomperont 1 à 2 semaines après la fin de l’intervention, de même que les éventuelles cicatrices.

En cas de mise en place d’une prothèse mammaire, vous porterez un pansement modelant, en forme de soutien-gorge, pour maintenir au mieux votre nouvelle poitrine.

Précautions à prendre après l’intervention :

Un arrêt de travail d’une à 2 semaine est conseillé selon votre activité professionnelle ;

Il est important d’éviter tout effort musculaire important comme de porter des objets lourds, de faire une activité sportive ou même de conduire (auto, moto, vélo) jusqu’à 1 à 2 mois après l’intervention.

Il est fortement déconseillé d’exposer les cicatrices au soleil ou tout autre rayon UV pendant au moins 1 an.

L’arrêt du tabac est fortement préconisé pour éviter des complications liées à la cicatrisation.

Risques et complications

  • Apparition d’hématomes importants
  • Risque d’infection après l’intervention
  • Mauvaise évolution des cicatrices
  • Apparition de « coques » (épaississement anormal) au niveau des prothèses mammaires
  • Dégonflement des prothèses mammaires
  • Formation de plis ou de « vagues » au niveau des prothèses mammaires

Toutes ces complications liées à l’intervention de la reconstruction mammaire peuvent être corrigées en procédant à une nouvelle intervention.

Résultats d’une reconstruction mammaire

Le résultat définitif ne pourra être apprécié qu’au bout de 3 à 6 mois.

Jusqu’à 6 mois après la pose de prothèse mammaire, le sein dégonfle légèrement, s’assouplit et prend sa place définitive.

Toutes les activités peuvent être reprises normalement après la reconstruction mammaire.

Il sera important de continuer à surveiller l’évolution de la maladie et les suites de l’intervention avec le cancérologue et le chirurgien plasticien.

Tarifs

Le tarif de la reconstruction mammaire est calculé en consultation en fonction du type d’intervention et de la durée du geste mais également selon les diverses prestations proposées par la clinique.

La reconstruction mammaire est une intervention de chirurgie plastique et réparatrice : la Sécurité sociale prend toujours en charge les interventions. Le patient n’est donc redevable que des éventuels dépassements d’honoraires du chirurgien et de l’anesthésiste, dépassements pouvant être pris en charge par la mutuelle (partiellement ou totalement selon le type de contrat).

En savoir plus sur le prix d’une reconstruction mammaire >

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