Reconstruction mammaire

Lorsque l’anatomie du sein a été détériorée, l’objectif d’une reconstruction du sein est de lui permettre de retrouver une harmonie, un volume, une forme et une symétrie. C’est un but ambitieux car ce sont des parties du corps directement visibles. Les attentes de la patiente sont donc fortes.

Le chirurgien devra s’interroger sur les problématiques suivantes :

  • La souffrance physique et psychique pourra-t-elle être atténuée?
  • La patiente pourra-t-elle se réconcilier avec son corps suite à la création d’une forme qui prend la place du sein ôté ?
  • Saurons-nous trouver les bons mots face à l’attente du couple ?

Les spécialistes de la chirurgie réparatrice et esthétique du sein (chirurgiens plastiques) appartiennent à une équipe multidisciplinaire composée :

  • du gynécologue
  • du médecin généraliste
  • des chimiothérapeutes
  • des radiothérapeutes
  • des oncologues médicaux.

Cette équipe prend en charge la patiente et la maladie de façon globale.

Actuellement, les techniques de reconstruction mammaire suite à un cancer du sein connaissent un développement et sont de plus en plus fines. Le chirurgien plasticien peut donc pratiquer son activité chirurgicale de manière sereine.

Deux techniques sont possibles pour la reconstruction mammaire, de façon immédiate ou secondaire.

La reconstruction immédiate est une indication après un cancer du sein (cas très spécifique), pour lequel la voie chirurgicale constitue le seul traitement possible. On effectue alors, dans le même temps, reconstruction et mastectomie.

Après une mastectomie, on devra généralement réaliser un traitement. En effet, la qualité de la peau est altérée par les rayons. Elle est alors évaluée par le chirurgien, dans le but de pouvoir sélectionner la méthode de reconstruction secondaire. Celle-ci sera mise en œuvre au bout d’un délai de six mois à 1 an. Le choix de la technique de reconstruction dépendra en effet de la qualité cutanée thoracique.

Dans le temps intermédiaire, on propose à la femme concernée de porter une prothèse amovible externe, lui permettant ainsi de conserver une silhouette équilibrée.

Après une mastectomie, quelles méthodes de reconstruction du sein peuvent-elles être utilisées ?

Plusieurs étapes sont nécessaires lors de la reconstruction d’un sein. Tout d’abord, le chirurgien va recréer une forme et un volume. Ensuite, il réalise, si besoin, des retouches ainsi que la symétrisation qui permettront l’obtention d’un résultat harmonieux. Enfin, il finit sur la reconstruction du mamelon et de l’aréole.

A – Reconstruction de la forme et du volume

Reconstruction par prothèse rétro-pectorale

Pour cette méthode, on procède à l’introduction d’une prothèse mammaire, grâce à une incision réalisée sous le muscle grand pectoral, où se trouve la cicatrice de mastectomie. C’est une opération rapide, aux suites immédiates assez simples.

Elle est, malgré tout, réservée à certaines patientes. Il faut en effet avoir une peau et une cicatrice de bonne qualité, ainsi qu’un muscle grand pectoral assez épais et régulier. Ainsi, l’implant pour être parfaitement recouvert. Au-delà d’un hématome ou d’une infection, la principale complication précoce (possible au cours d’une reconstruction des seins) est la souffrance cutanée. Elle correspond à une paroi de mauvaise qualité. Cette souffrance cutanée génére parfois une nécrose et une exposition de l’implant. La méthode est alors un échec.

Les complications tardives rencontrées parfois sont le dégonflement des prothèses (à base de sérum physiologique notamment) ou, dans environ 15-20% des cas, une forte réaction tissulaire dans la zone située autour de la prothèse, avec une coque qui apparait (épaississement des tissus). Cette coque peut bien sûr être invisible et tolérée par la personne. Mais si elle devient visible, une nouvelle intervention devra parfois être envisagée. Parfois, il faudra même aller jusqu’à l’ablation de l’implant et la mise en oeuvre d’une autre technique de reconstruction.

La durée de vie d’un implant mammaire en reconstruction mammaire dépend de plusieurs facteurs d’où son aspect imprévisible. Comme pour d’autres prothèses (prothèse de genou, de hanche), on voit, avec le temps, apparaître une certaine usure. Pour les implants composés de sérum, une rupture éventuelle sera détectée à cause de la perte de volume de la poitrine. Le liquide physiologique est absolument inoffensif. On observe parfois la rupture d’un implant en silicone. Sauf si le traumatisme est important, le gel reste captif à l’intérieur de la loge de la prothèse. Le dépistage peut donc être complexe. On proposera alors une vérification de l’absence de coque et, si besoin, un échange de la prothèse rompue.

Reconstruction par prothèse après expansion tissulaire

L’expansion tissulaire sert à créer de la peau au niveau de la paroi thoracique, afin d’optimiser l’implantation de l’implant mammaire et faciliter la re-création du sillon mammaire. Ainsi, on peut obtenir un sein présentant un bombement moins important au niveau du segment supérieur. Après la mise en place d’une prothèse d’expansion (par l’intermédiaire de la cicatrice de mastectomie), le chirurgien provoque le gonflage de cette prothèse, de façon hebdomadaire, grâce à une petite valve. Ainsi, la peau va progressivement s’étendre. Par rapport au volume définitif désiré, un surgonflage est effectué. En moyenne, une durée de trois mois est nécessaire à l’expansion.

La prothèse définitive est alors mise en place, en position rétro-musculaire (derrière le muscle). On évite ainsi l’effet « patch », grâce à l’absence de lambeau musculo-cutané et de cicatrice supplémentaire. Enfin, une adaptation parfaite du volume de la prothèse est réalisée. L’inconvénient de cette technique est l’opération supplémentaire et le gonflage de la prothèse (chaque semaine). Elle n’est pas facile à utiliser si la paroi a été irradiée, le risque d’exposition prothétique étant alors trop élevé. On peut parfois déplacer le muscle grand dorsal derrière la peau, sans création de cicatrice supplémentaire. La qualité de la paroi est améliorée et on obtient une meilleure tolérance de l’expansion.

Reconstruction grâce à la peau du dos (lambeau musculo-cutané du muscle grand dorsal) et à une prothèse

Dans le muscle grand dorsal, on trouve une artère nourricière et une veine de drainage (pédicule) constantes. C’est pourquoi, il est possible de prélever de façon fiable un fragment cutané et musculaire qui contient les artères (lambeau musculo-cutané). Cette technique a pour seul inconvénient la présence d’une cicatrice dorsale, mais entraîne peu de séquelles fonctionnelles.

On peut effectuer le prélèvement de graisse au niveau d’une large surface dorsale, pour faire une reconstruction sans prothèse (autologue). Cependant, généralement, on doit ajouter un implant derrière le lambeau afin d’obtenir un volume satisfaisant et une projection correcte. En plus de ceux liés à la prothèse, d’autres inconvénients demeurent :

  • différence de texture cutanée et de couleur par rapport au thorax. Effet visuel de “pièce rapportée” possible
  • présence d’une cicatrice dorsale.

Dans le cas d’une paroi de mauvaise qualité, on obtient d’excellents résultats grâce à cette technique.

Reconstruction par transfert de la peau et de l’excès de graisse du ventre (lambeau abdominal)

On peut reconstruire un sein par utilisation d’une palette cutanée (zone de la peau) habituellement enlevée lors d’une plastie abdominale. La peau des parois de l’abdomen possède une vascularisation via les perforantes péri-ombilicales traversant le muscle grand droit. Ce muscle a pour rôle celui de vecteur vasculaire. Il assure le transfert graisseux et cutané jusqu’à la région mammaire. La technique du Transverse Rectus Abdominis Myocutaneous flap (TRAM) consiste en la reconstruction du sein et donne un magnifique résultat esthétique : imitation de la ptose, qualité du sillon, couleur de peau, volume.

Cependant, ce lambeau manque de fiabilité en termes de retour veineux. On observe donc parfois des nécroses cutanées ou graisseuses. De plus, il existe un certain risque de complication thromboembolique. Des équipes médicales ont mis en place des techniques plus adaptées à cause de ce manque de fiabilité vasculaire : TRAM bipédiculé, libre ou turbo. En dépit d’une réparation par plaque, on observe quelques séquelles qui apparaissent plus tard sur le site donneur : mauvais résultat esthétique, douleur, hernie, diastasis. Le DIEP est une autre technique plus respectueuse du muscle. Seules sont prélevées la peau et les perforantes du pédicule inférieur. La morbidité de paroi est diminuée mais c’est une longue et lourde intervention de microchirurgie. Les risques de complications expliquent qu’il faut bien cibler les indications de reconstruction par TRAM.

B  - Symétrisation

Grâce à la reconstruction mammaire, on peut retrouver un sein de forme comparable à celui non touché, lorsque c’est possible. En effet, le sein reconstruit reste souvent plus rond, moins tombant, plus ferme, plus bombé. Il perd en sensibilité et en mobilité par rapport à un sein naturel.

Un résultat aussi harmonieux que possible sera obtenu grâce à la technique dite de “symétrisation” de l’autre sein. L’équilibre entre les seins peut cependant se fait dès le début, ce qui rend cette étape inutile. Pour certaines patientes, un simple équilibrage au niveau du soutien-gorge suffit parfaitement. Cette intervention reste donc tout à fait optionnelle, sur proposition du chirurgien.

Quand le médecin pratique la réduction mammaire de symétrisation, la glande réséquée est toujours analysée, 3 à 5% des cas présentant un cancer dit occulte (non détecté auparavant). Toutes les techniques de cure de ptose ou de réduction mammaire peuvent être associées.

Si le sein conservé possède un fort volume, la réduction sera accompagnée d’une cicatrice en forme d’ancre de marine. Si le volume est identique, on propose une cure de ptose ou remontée. Enfin, si le volume du sein conservé est plus petit, une augmentation par prothèse est possible. La différence de forme peut revenir plus tard car le sein restant poursuit son évolution naturelle. Le chirurgien écoute et prend en compte les souhaits de sa patiente, l’accompagne et la conseille pendant toute la période de reconstruction.

C – Reconstruction du mamelon et de l’aréole

La reconstruction de l’aréole et du mamelon est réalisée une fois la reconstruction et le rééquilibrage terminés. Différentes méthodes de reconstruction du mamelon sont disponibles : greffe de l’hémi-mamelon opposé, autoplastie locale. Pour l’aréole, on procède par tatouage ou greffe cutanée prélevée au niveau génito-crural. Si la greffe fonctionne, on obtient un résultat plus durable et naturel qu’avec un tatouage.

Quels résultats peut-on attendre d’une reconstruction mammaire ?

Il n’existe pas de risque carcinologique pour la patiente qui bénéficie d’une reconstruction du sein (récidive générale ou locale). De nos jours, à la fin de la reconstruction, le taux de satisfaction atteint les 90%. Cela est permis par les progrès réalisés au niveau de cette technique produisant des résultats très esthétiques et satisfaisants.

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